居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務指南（試行）

為進一步規(guī)范居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務內容，提高服務質量，經調查研究，參考相關部門標準規(guī)范，遵循全面性、準確性、時效性和實用性的原則，制定本指南。

本指南所稱居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務是指有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構通過多種方式為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括到老年人家中或社區(qū)養(yǎng)老服務設施或機構，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診、家庭病床、居家醫(yī)療服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務。

本指南適用于提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，對醫(yī)療衛(wèi)生機構在居家和社區(qū)環(huán)境下所提供的醫(yī)養(yǎng)結合服務內容和服務要求作出了規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生機構可以根據機構類型、執(zhí)業(yè)范圍、服務能力和老年人需求確定服務內容。相關機構提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務應適用現行醫(yī)療衛(wèi)生服務的規(guī)范、標準和管理規(guī)定。

?（一）機構資質、設施設備

1.應當具備相應的資質和能力。醫(yī)療衛(wèi)生機構應依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）備案。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構還應具有與所開展居家醫(yī)療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式，重點是二級及以下醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等。

2.提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構，其科室設置、設施設備配備應符合醫(yī)療衛(wèi)生機構國家和行業(yè)現行標準，確保服務質量和安全，為老年人提供優(yōu)質、專業(yè)的服務。

（二）服務人員資質

1.醫(yī)務人員應當具有相關部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書或相應的專業(yè)技術職稱。提供居家醫(yī)療服務的醫(yī)務人員應符合《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》有關要求。

2.醫(yī)療護理員應當經相關培訓合格后上崗，具有良好職業(yè)道德，掌握相應知識和技能。

3.根據服務需要聘請的營養(yǎng)指導員、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師、社會工作者等人員應持有相關部門頒發(fā)的資格證書等證明材料。

居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的服務對象是轄區(qū)內有醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人，重點是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康復或終末期，出院后仍需醫(yī)療服務的老年人。服務內容包括健康教育、健康管理服務、醫(yī)療巡診服務、家庭病床服務、居家醫(yī)療服務、中醫(yī)藥服務、心理精神支持服務、轉診服務等。

（一）健康教育

醫(yī)療衛(wèi)生機構應利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者廣泛傳播運動健身、心理健康、傷害預防、合理用藥、生命教育等健康科普知識。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可針對老年人舉辦健康知識講座，開展老年健康宣傳周、敬老月、重陽節(jié)等活動，制作發(fā)放健康教育宣傳資料，引導老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素養(yǎng)。

（二）健康管理服務

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，為老年人建立健康檔案，并根據老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等基本公共衛(wèi)生服務。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可為老年人提供針對性保健咨詢、營養(yǎng)改善指導等服務。

（三）醫(yī)療巡診服務

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可根據資源配置情況，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診服務，包括居家上門巡診和社區(qū)巡診，主要為老年患者提供常見病多發(fā)病診療、診斷明確的慢性病治療、應急救護等基本醫(yī)療服務。有條件的社區(qū)養(yǎng)老服務機構可與開展遠程醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構合作，為入住老年人提供遠程會診等服務。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可利用便攜醫(yī)療設備，結合基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務，定期開展社區(qū)巡診服務。

（四）家庭病床服務

醫(yī)療衛(wèi)生機構可根據資源配置情況，為符合條件的居家老年人和社區(qū)養(yǎng)老服務機構入住老年人提供家庭病床服務。服務對象應是行動不便、診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務機構進行檢查、治療和護理的老年患者。服務項目應為在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務機構條件下醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達到要求、醫(yī)療器械便于攜帶、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

（五）居家醫(yī)療服務

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》的有關要求，為有需求的老年人提供診療、康復護理、安寧療護等上門服務。原則上，以需求量大、醫(yī)療風險低、適宜居家操作實施的服務項目為宜。醫(yī)務人員在提供相應服務過程中應遵循《老年護理實踐指南（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》等，規(guī)范服務行為。

（六）中醫(yī)藥服務

醫(yī)療衛(wèi)生機構可利用中醫(yī)藥技術方法，為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務，中醫(yī)藥康復服務及中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導、健康管理等服務，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫(yī)適宜技術。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可為老年人提供中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)護理、膳食營養(yǎng)指導等服務，對老年人個性化起居養(yǎng)生、膳食調養(yǎng)、情志調養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等進行健康指導。

（七）心理精神支持服務

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可為有需求的老年人提供環(huán)境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調節(jié)等心理精神支持服務。了解和掌握老年人心理和精神狀況，發(fā)現異常及時與老年人溝通并告知第三方，必要時請醫(yī)護人員、社會工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉至專業(yè)醫(yī)療機構。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可定期組織志愿者為老年人提供服務，促進老年人與外界社會接觸交往。

（八）轉診服務

對于居家或社區(qū)養(yǎng)老的有需求并符合轉診條件的疑難病、危急重癥老年患者，巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機構應積極響應及時將其轉診至綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院。對于經治療出院在居家或社區(qū)養(yǎng)老的仍需要慢性病治療、康復、護理的老年患者，負責轄區(qū)巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機構可根據病情和醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具處方，并提供必要的家庭病床、隨訪、病例管理、康復、護理等服務。

（一）服務流程

醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)護人員到老年人家中、社區(qū)養(yǎng)老服務設施或機構提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務，具體流程主要包括服務對象提出申請、醫(yī)務人員開展評估、簽署知情同意書、提供服務、做好記錄、總結提升等。本服務流程為推薦性流程，具體可根據服務實際情況適當調整。

1.提出申請。確有居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的老年人可通過現場、電話、網絡等途徑向相關醫(yī)療衛(wèi)生機構提出服務申請，醫(yī)療衛(wèi)生機構應向老年人簡要介紹服務的相關內容，并登記留存老年人健康狀況、需求及個人信息。

2.開展評估。工作人員可通過面對面、電話、視頻、詢問或實地考察等方式詳細了解老年人的疾病情況、健康需求、服務環(huán)境、執(zhí)業(yè)風險等情況，結合醫(yī)療衛(wèi)生機構自身服務能力，綜合判斷能否為該老年人提供服務，以及可以提供的服務內容。經評估為可以提供服務的，則派出具備相應資質和技術能力的醫(yī)護人員提供相關服務。

3.知情同意。相關醫(yī)療衛(wèi)生機構在為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供服務前，應先與老年人或其家屬溝通，提前告知服務過程中可能存在的隱患與風險，簽署知情同意書。

4.提供服務。工作人員到達服務場所后，根據相關要求開展服務，及時向老年人及其家屬解釋所做的必要操作，服務過程中要保證服務質量。

5.做好記錄。服務完畢后及時、準確填寫服務記錄，保證服務提供相關信息的可追溯性與可追蹤性，服務過程中形成的文件、檔案等內容及時匯總、分類和歸檔，跟進老年人對服務的評價情況并記錄入檔。

6.總結提升。對開展居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的情況進行總結，結合老年人對服務的評價情況及時改進服務，不斷提升服務質量。

（二）有關要求

1.應尊重老年人的權利，維護老年人的尊嚴，保護老年人的隱私，為老年人提供服務以維持并更好地發(fā)揮其現有能力。

2.提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務應當符合相關法律法規(guī)和標準規(guī)范，落實各項醫(yī)療質量安全管理核心制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全。

3.醫(yī)療衛(wèi)生機構應嚴格執(zhí)行傳染病防治法等法律法規(guī)及相關管理制度、操作規(guī)范，制定傳染病應急預案，防止傳染病的醫(yī)源性感染和院內感染。發(fā)現有關傳染病疫情時，應當按要求及時報告并采取相關必要措施。

4.為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的相關人員，如醫(yī)護人員、醫(yī)療護理員等要加強信息溝通交流。有條件的地方要充分發(fā)揮社區(qū)工作者的作用，應當建立社區(qū)工作者與上述服務人員的聯動工作機制，共同為老年人做好服務保障。居家、社區(qū)老年醫(yī)療護理員提供的服務可參照《居家、社區(qū)老年醫(yī)療護理員服務標準》（WS/T?803-2022）。

5.公立醫(yī)療衛(wèi)生機構在內部績效分配時，對完成居家醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結合簽約等服務較好的醫(yī)務人員給予適當傾斜。

6.醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立健全對提供居家醫(yī)養(yǎng)結合服務人員的安全風險應對機制，如對服務對象身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家服務時，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場；為服務人員提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀等裝置，購買責任險、人身意外傷害險等，切實保障雙方安全。

7.醫(yī)療衛(wèi)生機構如與社區(qū)養(yǎng)老服務機構簽約合作，服務方式與內容參照《醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務機構簽約合作服務指南（試行）》。

8.醫(yī)療衛(wèi)生機構在機構內提供的醫(yī)養(yǎng)結合服務，內容和要求參照《醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南（試行）》。

9.生活照料、家庭養(yǎng)老床位等居家和社區(qū)相關養(yǎng)老服務適用養(yǎng)老服務有關標準規(guī)范。

內容來自：國家衛(wèi)健委官網